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西安市城镇职工生育保险待遇支付申请表

时间:2019年03月13日 09:52 作者: 来源:

西安市城镇职工生育保险待遇支付申请表

 □公务员            □企事业            

申报人

本人:

本人申报时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。

配偶:

医保编号

身份证号

单位名称

生育保险

参保时间

生育医疗费用待遇

医院名称和级别

生育(流产)

时间

项目名称

签字(盖章):

年  月  日

生育医疗费用申报金额

产前检查:

住院费用:

合计金额:

生育津贴待遇

生育(流产)

时间

是否可

登记

            否

分娩方式

剖宫产          

生育

胞胎数

阴式产+难产    

阴式产+顺产    

终止妊娠怀孕周数

未满4个月流产  

享受津贴产假天数

满4个月流产    

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